修正大血管転位症（指定難病208）

　修正大血管転位症とは、左右の心室が入れ替わり、右房→解剖学的左室（右側）→肺動脈へ、左房→解剖学的右室（左側）→大動脈へ連続する疾患である。血液の流れは、正常と同様に静脈血は肺動脈へ、動脈血は大動脈へ流れる。しかし、全症例の90％に、心室中隔欠損（60-80％）、左室流出路及び肺動脈狭窄（30-50％）、エプスタイン様三尖弁異形成（15-20％）などの何らかの異常を伴うため、それぞれの合併異常に基づく外科治療が必要となる。また心房-心室の特異的な接続のため、房室ブロックや頻拍発作などの不整脈を合併することが多い。さらに、体心室である解剖学的右室は構造的に脆弱であり、生涯にわたり体血圧を維持することは困難であるため、成人期以降では解剖学的右室が機能不全に陥り、心不全や難治性不整脈を発症する。内臓心房位により、内臓正位（95％）と内臓逆位（5％）の症例が存在する。内臓心房正位では（S,L,L）（situs solitus, l-loop, l-transposition）が、内臓心房逆位では（I,D,D）（situs inversus, d-loop, d-transposition）が修正大血管転位となる。

　【原因】

　心臓形成の初期、左右の心原基は胚の正中で癒合して１本の原始心臓管を形成する。原始心臓管は律動的な収縮を開始するとともに、胚の右方に屈曲する（心ループ形成、d-loop）。この過程が何らかの原因により障害され、原始心臓管が胚の左方に屈曲すると（l-loop）、内臓心房位は正常であるにも関わらず、左心室が胚の右下方に、右心室が胚の左上方に位置するようになる。その結果、正常とは逆に、左心房には三尖弁を介して右心室が、右心房には僧帽弁を介して左心室が、それぞれ接続するようになる。このような状態は心房-心室不一致（atrioventricular discordance）と呼ばれる。 心房-心室不一致が起こると、その後の心臓流入路、心室、流出路の形成にも二次的な障害が起こることが多く、大血管転位、両大血管右室起始、肺動脈狭窄及び閉鎖、心室中隔欠損などが合併する。この中で、大血管転位（心室¬-大血管不一致、ventriculoarterial discordance）が同時に発症した場合、右心房-左心室-大動脈、左心房-右心室-肺動脈の関係が成立し、心房-心室¬-大血管の間に不一致があるにも関わらず、血行動態は修正され、修正大血管転位となる。 このような発生異常を引き起こす原因の詳細は不明である。特異的な遺伝子異常も明らかではない。

　【症状】

[合併異常がない場合]
完全大血管転位とは異なり血行動態は修正されるので、成人まで比較的無症状に経過する。成人期以降は、三尖弁が体心室圧に耐えられず、　徐々に閉鎖不全が進行し、右心（体心室）不全が進行する。房室結節の位置異常及びHis束の走行異常により、約60％の症例で刺激伝導系の異常が見られ、年齢とともに徐々に完全房室ブロックに移行する（2％/年）。

[合併異常がある場合]
血行動態は主に合併病変に基づくが、乳児期より症状が見られる。心室中隔欠損があり肺動脈狭窄がない場合、多呼吸、哺乳不良、体重増加不良など、高肺血流による心不全が主な症状となる。肺動脈狭窄が高度な場合は、低肺血流によるチアノーゼが主な症状となる。三尖弁のEbstein病様の変化が見られる症例では、三尖弁閉鎖不全による右心（体心室）不全が乳児期より進行する。いづれの場合も、年齢とともに、三尖弁閉鎖不全、右心（体心室）不全、不整脈が進行する。

　【治療法】

　合併異常を伴う修正大血管転位症の外科治療は、比較的手術侵襲の少ない機能的修復術（conventional repair）として、心室中隔欠損に対して心室中隔欠損閉鎖術のみを行う場合や、高度な肺動脈狭窄に対して心外導管を用いて解剖学的左室と肺動脈を結ぶRastelli手術が行われる。これらの手術では、解剖学的右心室が生涯にわたり体心室として機能するため、進行性の三尖弁閉鎖不全から右室拡大を引き起こし、最終的に右心不全に陥る。そこで症例によっては、心房内血流転換術とRastelli手術や動脈スイッチ手術を組み合わせて、左心室を体心室とする解剖学的修復術（double switch repair）が試みられる。理想的な手術法ではあるが、侵襲の大きな手術であるとともに、心房内血流転換により心房収縮が制約され、術後遠隔期には心室拡張能不全、心房ルートの狭窄、難治性不整脈などの続発症が問題となる。難渋する頻脈性不整脈にはカテーテルアブレーションが、徐脈性不整脈にはペースメーカー挿入を行う。 修正大血管転位の成人例では、小児期に行われた手術後の続発症を改善するために、手術再介入を必要とすることが多い。様々な治療介入にもかかわらず難治性心不全に陥った症例では、一般に外科的修復は困難であり、最終的には心臓移植以外に救命の方法がない。

＜出典：難病情報センター＞

　⇒　指定難病一覧