昏迷と昏睡

昏迷とは、繰り返し強く呼びかけると一瞬だけ反応がある意識障害で、一方昏睡は、どんなに強い呼びかけを繰り返しても反応できない意識障害を指します。

正常な脳は、必要に応じて活動と意識のレベルを素速く調整しています。脳は眼、耳、皮膚その他の感覚器官から受け取る情報を基に調整を実行します。たとえば、脳は代謝活動を抑えることで、眠気を誘います。意識や覚醒レベルを調整しているのは、神経細胞と神経線維のシステムである網様体賦活系で、脳幹の奥まった場所にあります。
脳の活動と意識レベルを調整する機能が損なわれることがあります。原因には、脳と感覚器をつないでいる神経線維の機能不全、脳の血流減少、有害物質による脳損傷などがあります。
意識障害は、短い場合もあれば長びく場合もあります。障害の程度は、覚醒レベルの低下から意識混濁、昏迷、昏睡まであります。昏迷は異常に長く深い睡眠に似た状態で、たとえば繰り返し体を揺する、大声で呼びかける、体をつねる、安全ピンで突っつくなどの強い刺激を与えると、ほんの一瞬だけ目を覚まします。昏睡状態では、刺激にもまったく反応せず、目を覚ますことができません。深い昏睡状態に陥っている人は、反射は存在していますが、痛みを避けようとするなどの最も基本的な反応すらも失われています。

　【原因】

昏迷や昏睡はいろいろな異常が原因で起こります。たとえば頭部外傷は、 意識レベルを調節している脳幹に直接損傷を与えたり、脳の中や周囲に 出血を起こします。 血液は脳幹を直接損傷したり、あるいは脳内にたまった血液（血腫）が 脳幹を圧迫して間接的に障害を与えます。 脳腫瘍や膿瘍も、脳幹を圧迫する原因となります。
アルコール中毒や、鎮静薬やオピオイドなどの薬の過剰摂取もよくある昏迷や昏睡の原因です。ある種の抗精神病薬は、悪性症候群と呼ばれる意識障害 を起こすことがあります。血液中に含まれる糖や、ナトリウムなどの 電解質が異常に増えたり、減ったりすると、脳の機能が障害されて 意識消失が起こります。脳炎や 髄膜炎などの脳の感染症や、脳以外の部分でも重症の感染症は、昏睡の原因となります。高齢者に起こる昏迷の原因として多いのが、薬の中毒反応、ナトリウム濃度の上昇による脱水、感染症です。
昏迷や昏睡のその他の原因には、心臓の拍動が突然止まる心停止、動脈瘤、重症の肺疾患、一酸化炭素の吸引、脳卒中、てんかん発作、甲状腺機能低下、肝不全や腎不全、低体温や高体温があります。

　【診断】

救急救命士や医師が昏迷や昏睡状態の人を調べるときには、まず最初に気道が開いているか、呼吸が規則正しいか、血圧と脈拍が正常かをチェックします。体温が異常に高い場合は感染症が考えられ、逆に異常に低い場合は長時間体が冷やされていたか、甲状腺機能低下、アルコール中毒の可能性が考えられます。高齢者の低体温は、感染症も考えられます。さらに、外傷の徴候がないか、薬物注射の跡がないか、アレルギー反応がないか、皮膚を調べ、切り傷や打撲がないか頭皮も調べます。医師は昏迷や昏睡の患者に対して、神経学的検査も徹底的に行います。
医師は脳の損傷か脳機能障害の徴候を探します。脳損傷を示す徴候の1つであるチェーン‐ストークス呼吸は、速い呼吸が次第に遅くなって数秒間無呼吸になるという、異常なパターンを示します。異常な姿勢も、脳の損傷を示す重要な徴候です。この異常姿勢には、手足が伸びて、頭が後ろに反り返る除脳硬直や、腕が曲がる除皮質硬直があります。全身がぐにゃぐにゃになる場合は深刻で、中枢神経系のあらゆる部分で機能が広範囲に失われていることを示しています。この中には、脳幹および、大脳と脊髄（せきずい）をつなぐ神経線維も含まれます。
眼も重要な手がかりになります。瞳孔の位置と大きさ、光への反応、動くものを追う能力（昏睡でない患者にはみられます）、網膜の状態などがチェックされます。瞳孔が開いていて、明るい光に反応しない場合は、眼球運動をコントロールしている第3脳神経か脳幹の圧迫が示唆されます。医師は、患者の瞳孔が正常なときと大きさに違いがないか、瞳孔の大きさに影響する緑内障の治療薬を飲んでいないかどうかを確認します。
出血、腫瘍、膿瘍などによる脳の構造的な損傷を除外するために、頭部のCT検査やMRI検査が追加されます。もしも髄膜炎の可能性が考えられる場合は、脊椎穿刺による脳脊髄液の採取が行われます(脊椎穿刺の実施方法を参照)。昏睡は脳腫瘍や出血によっても起こるため、脊椎穿刺の前に、緊急のCT検査やMRI検査が行われることが多く、これによって、腫瘍や出血が頭蓋内圧を上昇させて、脳を下方へ圧迫していないかどうかがわかります。圧があまりに高くなると、脳の各部分を仕切っている比較的硬い組織の壁にある小さな穴から脳が押し出されます。この障害は脳ヘルニアと呼ばれていて、生命に危険があります。脊椎穿刺によって脳の下側の圧が減ると、脳ヘルニアを引き起こしたり、悪化させるおそれがあります。

　【治療】

意識レベルの急速な低下は緊急事態なので、たとえ診断が確定していなくても即座に治療を開始しなければなりません。
患者を病院の集中治療室（ICU）に移し、心拍数、血圧、体温、血中酸素濃度をモニタリングします。すぐに酸素が投与され、薬を急速に体内に入れるために静脈ラインを設置します。出血している場合は止血処置を行い、失血量が多い場合は輸血を行います。抗不整脈薬(不整脈の主な治療薬を参照)は、心拍数を正常に保つために投与されます。血圧が下がり続ける場合は、血圧を正常に戻すために、輸液と血管を収縮させる薬が使われます。
通常は血糖値を測るために採血した後、しかし測定結果が出る前に静脈からブドウ糖を投与します。昏睡の原因が低血糖である場合は、このブドウ糖の投与によってたちまち意識は回復します。このとき、ブドウ糖と一緒に、必ずチアミンが投与されます。これは、アルコール依存などで栄養不足の患者にブドウ糖だけを与えると、ウェルニッケ脳症と呼ばれる脳障害を引き起こしたり、悪化させるためです。
オピオイド（麻薬）の使用が疑われる場合は、血液と尿の検査結果が出るまでの間に、解毒薬のナロキソンが与えられます。有毒物質の摂取が疑われるときは、胃の内容物を確認し、毒物がそれ以上吸収されるの防ぐために胃洗浄を行います。
最も深い段階の昏睡の場合、脳は呼吸の維持を含む重要な機能を果たせないため、人工呼吸器が必要になります。

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